פרוצדורות בשירות הקרדיולוגי

• בדיקה פיזיקאלית שמובילה לאפשרויות אבחון נוספות
• צילומי רנטגן
• אולטראסאונד של הלב (אקו-לב, אקוקרדיוגרפיה)
• מדידה (עקיפה ובלתי חודרנית) של לחץ-הדם העורקי
• אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג)
• ניקוז נוזלים מחללי-גוף
• שיקוף-חזה בקרני רנטגן ב"זמן אמיתי" (פלואורוסקופיה)
• צינתור של הלב ושל כלי הדם הגדולים
• אמצעי הדמייה מתקדמים

בדיקה פיזיקאלית שמובילה לאפשרויות אבחון נוספות

הבדיקה הראשונית מתחילה כבר באולם הקבלה ועוד לפני שנוצר קשר עין עם החולה או עם בעליו, וכוללת תצפית והתבוננות מרחוק בהתנהגות בעה"ח והערכת רמת החיוניות שלו, תוך נסיון לזהות מצוקה נשימתית ולמדוד את קצב הנשימה עוד לפני המגע איתנו.

השלב הבא חל בחדר-בדיקה וכולל תחקיר מילולי עם הבעלים שמטרתו לברר את הסיבה להגעה אלינו, סיפור המקרה ונסיבותיו, משך קיומו וקצב ההחמרה שלו, ההקשרים בהם הבעיה מופיעה או מגיעה לשיאה, קיומן של מחלות רקע וטיפול תרופתי קודם או קיים, וכו'.

אם בעה"ח הגיע עם מכתב הפניה מהרופא המטפל, זה הזמן ללמוד את המכתב ולשלב את המידע הרלוונטי שבו בתיק הרפואי. בשלב הבא בעה"ח נשקל ואז עובר בדיקה גופנית יסודית (לעתים יותר מפעם אחת וע"י יותר מרופא אחד או סטודנט אחד שהדגשיה נובעים מהממצאים שנאספו עד אותו שלב.

הבדיקה תכלול התרשמות מצבע הלשון ומריריות חלל-הפה (או אחרות), חיפוש גודש בורידי-הצואר או בורידים אחרים, התרשמות מעוצמת הדופק העורקי, מישוש בית-החזה וחלל הבטן, והאזנה לכל אונות-הריאה וללב עצמו, משני צידי בית-החזה.

בשלב זה ניתן בד"כ להגיע לרשימה קצרה של אבחנה-מבדלת (כל המחלות האפשריות שיכולות להסביר את הממצאים עד כאן) שתוצג לבעלים ע"פ סדר קדימויות, מהסבירה ביותר להכי פחות סבירה. כאן יהיה המקום לשקול ולהמליץ על בדיקות נוספות, אם וכאשר יהיה בכך צורך, ביניהן הדמיה של הלב ושל הריאות בצילומי רנטגן, הדמיה של הלב באמצעותאולטראסאונד (אקו-לב), מדידת לחץ-דם, רישום פעילותו ה"חשמלית" של הלב בעזרת אק"ג, בדיקות-דם סלקטיביות או מקיפות, וכו'.

במידת הצורך יערך ניקוז נוזלים שהצטברו בחלל הבטן, חלל החזה, או חלל כיס-הלב (pericardium) ואם אין ברירה, יתכן ונמליץ על כך שבעה"ח הנבדק יאושפז במחלקת חירום/טיפול נמרץ. לעתים רחוקות יהיה צורך באמצעי הדמיה מתקדמים יותר כגון שיקוף בית-החזה בזמן-אמיתי (פלואורוסקופיה), למשל לקראת צינתור או במהלכו,   CT ואולי אפילו MRI. מקרים מסויימים (ונדירים!) של גידולים ליד הלב או של מום-לב מולד מסוים עשויים להיות מופנים הלאה, בתוך ביה"ח, לפי הצורך והיכולת, למחלקת כירורגיה לצורך ניתוח.

---

צילומי רנטגן

חשיפה קצרה לקרני רנטגן (בשתי זויות נפרדות, כדי לאפשר פיתוח על פילם דו-מימדי של מבנים תלת-מימדיים בחזה) בעוצמה נמוכה וללא הרדמה, מאפשרת למדוד את מימדי הלב ולהתרשם ממצב הריאות, במידה וקיים חשד להשפעה של מחלת הלב עליהן.

---

אולטראסאונד של הלב (אקו-לב, אקוקרדיוגרפיה)

אמצעי אבחוני בשימוש עבור רוב החולים שלנו, לפחות בביקור הראשון שלהם ובחלק מביקורי המעקב, המאפשר הדמיה של מבנה ותפקוד הלב עצמו כולל עובי-הדפנות, מימדיהם הפנימיים ועצמת-הכיווץ של  2 החדרים ו-2 הפרוזדורים (עליות), תפקוד 4 המסתמים שבלב, תפקוד העורקים/הורידים הראשיים שיוצאים/נכנסים אליו וממנו, נוכחות וכמות נוזלים שהצטברו בקרבתו ואולי מפעילים לחץ גם עליו עצמו, ונוכחות גידולים לידו או בתוכו. הבדיקה איננה חודרנית וברוב רובם של המקרים איננה דורשת הרדמה ואפילו לא הרגעה אלא רק ריסון פיזי למשך 10-20 דקות על שולחן בדיקה מיוחד בחדר בעל תאורה עמומה. בסוסים וחיות-משק הבדיקה מבוצעת כשהחולה עומד על רגליו בתוך עמדה. הבדיקה עשויה לכלול גם הדמיית דופלר (Doppler) לבירור כיווני-זרימה ומהירויות-זרימה של דם אל הלב, בתוכו, וממנו, כדי לזהות וגם למדוד את חומרתה של דליפה או של היצרות מסתמים, מעבר של דם בין מדורים שונים בתוך הלב (גם אם אינו אמור לעבור ביניהם), חסימה של זרימה אל הלב או ממנו החוצה, וכו'. סוגי ההדמיה הזמינים לבבדיקה זו כוללים הדמיה דו-מימדית (2D), הדמיה חד-מימדית כפונקציה של זמן (M-mode), הדמיה בדופלר-צבע ודופלר-ספקטראלי של זרמי-דם אל, בתוך ומהלב (Color, Continuous Wave & Pulsed Wave Doppler Imaging), ודופלר של רקמת שריר הלב עצמו (TDI, Tissue Doppler Imaging).

קרדיולוגיה (מחלות לב)

הדמיה על-קולית (בטכנולוגית Doppler ספקטראלי) של דליפה מהסוג המתואר בתמונה הקודמת: סילון דם דולף בכל פעימה דרך המסתם הפגוע שאינו נסגר כראוי, אל תוך אחד ממדורי הלב. הדליפה גורמת לסילון דם) מהיר (5 מטר לשניה) להווצר באופן מחזורי (כמודגם כאן לאורך מספר פעימות-לב עוקבות.

---

מדידה (עקיפה ובלתי חודרנית) של לחץ-הדם העורקי

למרות שיתר לחץ-דם עורקי אינו נפוץ בחיות-מחמד כשם שהוא נפוץ באדם, הוא עלול להתפתח כתוצאה ממחלות-רקע כגון מחלת-כליה כרונית או מחלות הורמונאליות מסויימות. מצב זה איננו נגרם, לרוב, ממחלת לב, אבל עשוי להשפיע בעקיפין על תפקודו. החשד בקיום יתר לחץ-דם עורקי עשוי לנבוע מהתחקיר הראשוני והבדיקה הגופנית (למשל ע"י תצפית בקרקעית העין) או בעקבות בדיקות-דם מסויימות, וגם בעקבות הדמיית אולטרא-סאונד לב (אקו-לב)

הכוללת שימוש בטכנולוגית Doppler. טכניקת המדידה דומה מאד לזו של בני-אדם, וכוללת שימוש בשרוולית-מתנפחת שמונחת סביב גפה או סביב שורש-הזנב (למי שיש לו...) ומסייעת בזיהוי ומדידת הלחץ המופעל על השרוולית ע"י זרם הדם בעורק שסביבו היא מונחת. בגלל היותה של הבדיקה רגישה לכל שינוי קטן, יש לחזור עליה מספר פעמים בסביבה שקטה ומעוטת גירויים חיצוניים ככל האפשר.

---

אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג)

הפעילות ה"חשמלית" היא תנאי מקדים לכל אירוע של כיווץ-והרפיה של שרירי הלב לסוגיהם, ובחיות-מחמד היא מתרחשת עשרות עד מאות פעמים בדקה, לפי סדר מסוים הכולל גם קצב ידוע ותקין וגם מקצב בעל חוקיות משלו. היא כשלעצמה מותנית בהולכה "חשמלית" תקינה בין ובתוך חלקיו השונים של הלב. אם בהיסטוריה ו/או בבדיקה הפיזיקאלית יש עדות או חשד להפרעות בקצב-הלב, במקצב-הלב, או בהולכה ה"חשמלית" בתוכו, בדיקה בלתי-חודרנית זו תסייע לזהות סופית את נוכחותן ולאבחן את מהותן ואת חומרתן. היא כוללת רישום על נייר מיוחד של פעילותו ה"חשמלית" של הלב לאורך 30-60 שניות, לאחר חיבור 4-10 אלקטרודות "דמויות-תנין" אל פני שטח העור של ארבע הגפיים, ולפעמים גם של בית-החזה עצמו. זוהי הבדיקה היעילה והאמינה ביותר לזיהוי קצב-לב איטי מידי, מהיר מידי, או יותר מידי בלתי-סדיר, ולכוון אותנו לטיפול האופטימאלי בו. חולים מסויימים (בהם הפרעות-הקצב על ביטוין הקליני מתרחשות בהתקפים קצרים שתדירותם אחת ליממה למשל) דורשים בדיקה דומה לאורך יממה שלמה או אפילו שתיים, שתבוצע בעזרת הצמדת מכשיר אק"ג לגופם באמצעות מנשא נייד בתוך ריתמה, והחזרתו אלינו למחרת לצורך קריאת כל הנתונים שהצטברו. יתכן שחלק מהנתונים יוכלו גם להיות מועברים אלינו באופן חד-פעמי מבית הבעלים, דרך הטלפון, לפענוח בעזרת תכנת מחשב יעודית.

בדיקות-דם:

בחולים מסויימים, למשל אלה הסובלים מאי-ספיקת לב (כשל-לב) הכרוכה בהתפתחות בצקת-ריאות, תדרש בדיקת-דם בהיקף מוגבל או רחב, לפי הצורך. בדיקה כזאת עשויה לכלול נוכחות חלבון מסוים המופרש לדם מתאי שריר-הלב (Cardiac Troponin ) אם נגרם להם נזק ישיר מהמחלה עצמה, נוכחות הורמון מסוים (NTproBNP ) המופרש לדם מתאי שריר הלב אם מופעל עליהם מתח מכני קיצוני עקב המחלה שפוגעת בו, או בדיקות אחרות שיצביעו על גורמי-סיכון מסויימים (כגון הפרעה בתפקוד הכליה או הכבד, התייבשות, ריכוז האשלגן בדם) בהם יש להתחשב לפני תחילתו או שדרוגו של טיפול תרופתי.

---

ניקוז נוזלים מחללי-גוף

אם יש בכך צורך נדאג לנקז את חלל-החזה, חלל כיס-הלב (ה-pericardium) או חלל-הבטן מנוזל שהצטבר בהם עקב מחלת-הלב ממנה סובל בעה"ח, במיוחד אם הצטברות הנוזל הביאה למצב מסכן-חיים או אפילו למצוקה שאיננה בהכרח כרוכה בסיכון. הניקוז כרוך ב"ניקור" בעזרת מחט אחת או יותר המוחדרת אל החלל המנוקז באופן זמני בלבד, לעיתים תוך שימוש בואקום בעוצמה מבוקרת, וברוב רובם של המקרים ללא הרדמה וללא הרגעה.

---

שיקוף-חזה בקרני רנטגן ב"זמן אמיתי" (פלואורוסקופיה)

פרוצדורה זו כרוכה בשימוש קצר בקרני-רנטגן בעצמה חלשה כדי לשקף איברים נעים בתוך חלל בית-החזה (כגון הלב עצמו, או קנה-הנשימה) תוך-כדי תנועתם. ההבדל היחיד בינה לבין צילומי רנטגן הוא שבניגוד להם, המידע איננו מפותח על פילם המתעד באופן סטאטי רגע יחיד ש"הוקפא" בזמן, אלא מאפשר לנו להתרשם מהתנהגותו המשתנה של האיבר הנדון לאורך מספר שניות רצופות, תוך צפיה בהדמייה שלו על מסך. הצורך בהדמיה מסוג זה עולה לפעמים בכלבים הסובלים משיעול כרוני וטורדני, או בצינתור של הלב ושל כלי הדם הגדולים (למשל בהשתלה של קוצב-לב או בצנתור שמטרתו לטפל במומי-לב מולדים מסויימים). בעוד שצינתור כרוך בהרדמה מלאה ולרוב גם ממושכת יותר, וכן בשימוש בחומר-ניגודי המוזרק מידי פעם בכמויות מדודות אל כלי-דם שונים, שיקוף-חזה אינו כרוך בהרדמה ולרוב גם לא בהרגעה, ודורש שכיבה על שולחן למשך דקות ספורות בלבד, ללא שימוש בחומר-ניגודי.

צינתור של הלב ושל כלי הדם הגדולים

בחולים מסויימים יתכן שיעלה צורך בביצוע הליך יותר חודרני, הן לאבחון מחלת-הלב והן לטיפול בה. בהליך כזה מוחדרים צנתרים אל תוך כלי-דם ראשיים תחת הרדמה מלאה, ומובלים תחת הנחייה בשיקוף-חזה אל תוך אחד או יותר מבין חדרי-הלב. צנתרים כאלה משמשים למדידה ישירה של לחץ הדם בכלי דם ובחללי הלב עצמם, להזרקה של חומר-ניגודי שיסייע לזיהוי גבולות חללי-הלב וכלי-הדם וכך גם לאבחון של מומי-לב מולדים מסויימים ושל חומרתם. רוב החולים העוברים צנתור-לב זקוקים לו לצורך השתלה של קוצב-לב (לצורך הגברה של קצב-הלב אם הוא איטי מידי) או לצורך טיפול חודרני במום-לב מולד, כתחליף "זעיר-פולשני"  (minimally invasive) לניתוח-לב.

---

אמצעי הדמייה מתקדמים

כשיש חשד לנוכחות גידול או מסה מסוג אחר בקרבת הלב, שאין יכולת להדגימה באופן מדוייק מספיק באמצעות אולטרא-סאונד לב (אקו-לב), ישקל שימוש באמצעי הדמייה אחרים כגון CT.